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ASTRAX 宇宙飛行 仮申込書及び同意書
本申込の際は別途契約書をご記入いただきます。
今回申し込みをする搭乗者は複数人です。
搭乗者が複数の場合は、申込事項を記載したファイル画像をアップしてください。
アップロード
最大画像ファイル15MB
申込者（代表者）氏名
申込者（代表者）ローマ字氏名
メールアドレス
電話番号
住所
会社名
役職
生年月日
性別
Facebookアカウント
LINE ID
申込者と搭乗者は別人です
搭乗者１氏名
搭乗者１ローマ字氏名
申込者からみた搭乗者１の続柄
搭乗者１生年月日
搭乗者１性別
支払者
宇宙飛行コース（ご希望のコースを選択ください）
通常宇宙旅行：申込金220,000円（税込）/人
プレゼント宇宙旅行：申込金220,000円（税込）/人
宇宙ウェディング：申込金220,000円（税込）/人
宇宙ハネムーン：申込金220,000円（税込）/人
宇宙記念イベント：申込金220,000円（税込）/人
宇宙DNA移住：申込金220,000円（税込）/人
大気圏散骨（宇宙散骨）：申込金220,000円（税込）/人
人工衛星霊園（宇宙散骨）：申込金220,000円（税込）/人
月面散骨（宇宙散骨）：申込金550,000円（税込）/人
火星散骨（宇宙散骨）：申込金550,000円（税込）/人
深宇宙空間（宇宙散骨）：申込金550,000円（税込）/人
宇宙遺骨旅行：申込金550,000円（税込）/人
宇宙生前葬：申込金5,500,000円（税込）/人
同意事項：以下項目に全て同意します（全項目にチェックを入れてください）。
特別な理由が無い限り、申込書提出より1週間以内に申込金を支払います。(支払われなかった場合や、事前にご連絡がない場合はキャンセルとなります）
いかなる理由があっても、申込金につきましては返金できません。
料金や予定が変更になる場合があります。その場合も申込金につきましては返金できません。
飛行日の6ヶ月前までに残金を全額支払います。
一度本申込を行った場合は、弊社及び宇宙飛行会社の都合により散骨が出来なくなった場合を含み、いかなる理由があってもキャンセル料金は100％となる事に同意します。ただし、宇宙飛行会社からの返金があった場合は、弊社手数料（申込金と同額）を差し引いた額を返金させていただきます。
内容によっては、希望される目的が実施できない場合があります。
常に安全を第一に優先し、ASTRAX社員及び、実際に宇宙飛行を行う宇宙船会社の社員の指示に従います。
飛行前後及び飛行中に起こったあらゆる事象に対して、誰にも責任を問いません。
飛行準備中に知り得た機密情報を、関連事業者に漏洩しません。
（宇宙散骨・宇宙遺骨旅行のみ）お預かりするご遺骨は、弊社で用意したカプセルをお選びいただき、それに納めさせていただきます。
（宇宙散骨・宇宙遺骨旅行のみ）ご遺骨をカプセルに納骨後、弊社への郵送料はお客様のご負担となります。
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